Wzory wniosków o świadczenia dla rodzin do stosowania na obecny i kolejny okres 2023/2024
I. Zasiłek rodzinny oraz dodatki
– wzór wniosku do stosowania na obecny i na kolejny okres 2023/2024
SR-1(1).pdf Link do pliku: SR-1(1), otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 343,6 KB
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO (aktualizacja na 05.06.2023r. – wynikająca ze zmian prawnych)
SR-1Z.pdf Link do pliku: SR-1Z, otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 129,3 KB
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO – bez zmian
ZSR-05 (05).pdf Link do pliku: ZSR-05 (05), otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 169,2 KB
1. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (aktualizacja na 05.06.2023 r. – wynikająca ze zmian prawnych)
ZSR – 07.pdf Link do pliku: ZSR – 07, otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 77,4 KB
2. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY (bez zmian)
ZSR – 08.pdf Link do pliku: ZSR – 08, otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 79,6 KB
3. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO (bez zmian)
ZSR -10.pdf Link do pliku: ZSR -10, otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 77,3 KB
4. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM (bez zmian)
ZSR – 12.pdf Link do pliku: ZSR – 12, otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 85,4 KB
5. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA (bez zmian)
II. Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka (tzw. becikowe)
– wzór wniosku do stosowania od 1 listopada 2021 r.
SR-2 (2).pdf Link do pliku: SR-2 (2), otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 253,5 KB
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA (aktualizacja na 05.06.2023 r. – wynikająca ze zmian prawnych)
SR-2Z.pdf Link do pliku: SR-2Z, otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 92,7 KB
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA – bez zmian
ZSR-05 (05).pdf Link do pliku: ZSR-05 (05), otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 169,2 KB
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian zmian prawnych)
ZSR – 07.pdf Link do pliku: ZSR – 07, otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 77,4 KB
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY – bez zmian
III. Zasiłek pielęgnacyjny
SR-3_v6a.pdf Link do pliku: SR-3_v6a, otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 105,1 KB
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych)
IV. Specjalny zasiłek opiekuńczy
– wzór wniosku do stosowania na obecny i na kolejny okres 2023/2024
SR-4 (4).pdf Link do pliku: SR-4 (4), otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 417,0 KB
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO (aktualizacja na 05.06.2023 r. – wynikająca ze zmian prawnych)
SR-4Z.pdf Link do pliku: SR-4Z, otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 135,1 KB
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO – bez zmian
ZSR-05 (05).pdf Link do pliku: ZSR-05 (05), otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 169,2 KB
1. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, Awynikająca ze zmian prawnych)RT. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH – (aktualizacja na 05.06.2023 r. – wynikająca ze zmian prawnych)
ZSR – 07.pdf Link do pliku: ZSR – 07, otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 77,4 KB
2. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY (bez zmian)
ZSR -10.pdf Link do pliku: ZSR -10, otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 77,3 KB
3. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM (bez zmian)
V. Świadczenie pielęgnacyjne
SR-5 (5).pdf Link do pliku: SR-5 (5), otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 198,1 KB
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO (aktualizacja na 05.06.2023 r. – wynikająca ze zmian prawnych)
oświadczenie_istyt_całod_utrz_ŚP.pdf Link do pliku: oświadczenie_istyt_całod_utrz_ŚP, otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 77,3 KB
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM (bez zmian)
VI. Świadczenie rodzicielskie
SR-7 (7).pdf Link do pliku: SR-7 (7), otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 166,2 KB
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO (aktualizacja na 05.06.2023 r. – wynikająca ze zmian prawnych)
VII. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu – Program “Za Życiem”
Wniosek Za życiem.pdf Link do pliku: Wniosek Za życiem, otwiera się w nowej zakładce przeglądarki 694,1 KB
Wniosek o jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu (obowiązujący od 1 lutego 2023 r.)